Die wirtschaftliche Sicherung von Krankenhäusern erfolgt in Deutschland nach dem Prinzip der „dualen Finanzierung“: Für laufende Betriebskosten sind die Krankenkassen zuständig und für notwendige Investitionen, wie bauliche Maßnahmen und medizinische Ausstattung, ist es das jeweilige Bundesland. Vor allem kleine Krankenhäuser haben zunehmend Probleme, ihre Zukunft zu sichern. Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass Investitionsfördermittel von den Bundesländern an Qualitätsbedingungen geknüpft sind, z. B. an die Unterhaltung von zertifizierten medizinischen Zentren, in denen mehrere Fachbereiche ihre Kompetenzen und Erfahrungen bündeln und nach neuesten Erkenntnissen behandeln. In Verantwortung gegenüber ihren Patienten überweisen niedergelassene Haus- und Fachärzte ihre Patienten vorzugsweise in solche Fachkliniken, die diese zertifizierte Medizinqualität bieten und die über eine nachweislich exzellente Erfahrung in der Behandlung bestimmter Erkrankungen verfügen. Ihre wirtschaftliche Zukunftssicherung können einzelne Krankenhäuser daher nur durch komplexe, kostenintensive und qualitätsorientierte Umstrukturierungsmaßnahmen gewährleisten.
Die Rahmenbestimmungen für die Krankenhausfinanzierung werden in Deutschland vom Bund festgelegt. Über die bedarfsgerechte Anzahl von Krankenhäusern und Betten entscheiden dann die Bundesländer in ihrem jeweiligen Krankenhausplan. Ausschließlich darin aufgenommene Einrichtungen, sogenannte Plankrankenhäuser, haben Anspruch auf Investitionsmittel aus den Landeshaushalten und auf Versorgungsverträge mit den Krankenkassen.
Was zahlt die Krankenkasse?
Laufende Betriebskosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Dazu gehören alle Kosten eines Krankenhauses, die in Zusammenhang stehen mit der medizinischen und pflegerischen Behandlung der gesetzlich krankenversicherten Patienten, einschließlich Unterkunft und Verpflegung sowie die Gehälter der Mitarbeiter.
Früher wurden Krankenhäuser vergütet gemessen an der Zeit, die Patienten dort verbrachten. Seit 2003 wird die Finanzierung jedoch durch ein neues System geregelt, das den ökonomischen Aufwand eines einzelnen Behandlungsfalls ausgleichen soll und damit den Leistungsaspekt in den Vordergrund stellt: Der Patient soll möglichst effizient behandelt werden und nicht zu lange im Krankenhaus liegen. Dazu werden die Patienten in diagnosebezogene Fallgruppen eingeteilt, in der Fachsprache sind dies die „DRGs“ (engl.: Diagnosis Related Groups). Diese DRG dienen als Basis für die Berechnung der Kostenvergütung, die ein Krankenhaus von den gesetzlichen Krankenkassen für die Behandlung eines Patienten erhält. Die maßgeblichen Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalls zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe (DRG) sind erstens die ärztliche Hauptdiagnose, zweitens die im Krankenhaus durchgeführte Behandlung und drittens der Schweregrad. Das DRG-System wird jährlich durch das „Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus“ (InEK) angepasst. Es errechnet aus gesammelten Daten für jede Fallgruppe (DRG) sogenannte Relativgewichte (CM, engl. Case-Mix), die Auskunft geben über die Behandlungsschwere einer DRG. Für die Abrechnung einer DRG wird zudem noch ein weiterer Aspekt mit einbezogen, der sogenannte Landesbasisfallwert (LBFW), der jährlich von den Krankenkassen und Bundesländern je Bundesland festgelegt wird und den Preis pro CM-Punkt repräsentiert. Zur Errechnung des DRG-Erlöses wird der Landesbasisfallwert mit dem Relativgewicht multipliziert – je höher das Relativgewicht, desto höher sind die Erlöse, die ein Krankenhaus erhält. Weil jeder DRG nur die durchschnittliche Verweildauer eines Patienten im Krankenhaus abbildet, gibt es Abschläge bzw. Zuschläge falls die Verweildauer über- oder unterschritten werden: Bei Entlassungen unterhalb der Verweildauer zahlt das Krankenhaus Abschläge, bei Entlassungen oberhalb der Verweildauer erhält das Krankenhaus einen Zuschlag auf die DRG, bei dem jedoch nicht garantiert ist, dass die Mehrkosten gedeckt sind.
Problemaspekte bei der Finanzierung durch die Krankenkassen
Die Ermittlung der Budgets für die Krankenhäuser ist ein komplexer Prozess: Zunächst werden die Landesbasisfallwerte (LBFW) auf Länderebene vereinbart, der jährlich um durchschnittlich 1,1 Prozent steigt. Damit ist jedoch eine dauerhafte Unterfinanzierung für die Krankenhäuser verbunden, denn dem gegenüber steigen die jährlichen Personalkosten allein aufgrund von Tariferhöhungen um mehr als das Doppelte (im Durchschnitt um 2,4 Prozent), wodurch sich die sogenannte „Tariflohn-Erlös-Schere“ öffnet (weitere Informationen dazu im Folgeabschnitt). Erst auf Grundlage des festgelegten LBFW verhandeln die einzelnen Krankenhäuser mit den Krankenkassen ihr konkretes Krankenhausbudget. In diesen einzelnen Budgetverhandlungen werden die jährlich geplanten Relativgewichte eines jeden Krankenhauses festgelegt und mit dem entsprechenden Landesbasisfallwert multipliziert – das Ergebnis ist das Budget des jeweiligen Krankenhauses zur Finanzierung seiner Betriebskosten. Dieses Budget ist „gedeckelt“: Wenn die Kosten im betreffenden Jahr jedoch über dem festgelegten Budget liegen aufgrund notwendiger Mehrleistungen, so erfolgen hohe Abschläge zu Lasten der Krankenhäuser. Mehrleistungen können unter anderem anfallen, weil die Patientenzahlen jährlich steigen (zwischen 2005 und 2013 um rund 11 Prozent). Damit erhöhen sich auch die medizinischen und pflegerischen Leistungen, die die Krankenhäuser erbringen müssen, sowie die Ausgaben für Medizinprodukte im Rahmen der Behandlungen. Krankenhäuser, deren Kosten über dem Durchschnitt liegen, sind durch das DRG-System gezwungen, ihre Kosten zu senken, um wirtschaftlich zu bleiben und ein ausgeglichenes Ergebnis am Jahresende vorweisen zu können. Doch senken Krankenhäuser ihre Kosten, fließt dies wiederum in die durchschnittliche Berechnung der Fallpauschalen durch die einzelnen Länder ein – auf diese Weise erhalten die Krankenhäuser in den weiteren Jahren dann pro Patient und Leistung weniger Geld und der Kostendruck vergrößert sich nochmals. Zudem steigen die Personalkosten kontinuierlich, insbesondere durch Tariferhöhungen sowie durch die Einstellung neuer Mitarbeiter im ärztlichen und pflegerischen Bereich aufgrund der Zunahme der Patientenzahlen, aber auch in sogenannten „patientenfernen Bereichen“ sowie in der Verwaltung, die stetig komplexer wird.
„Tariflohn-Erlös-Schere“ – jährliche Personalkostenerhöhungen übersteigen Budgetanpassungen
Dazu ein Auszug aus dem Geschäftsbericht 2016 „Rückblick, Einblick, Ausblick“ des Ortenau Klinikums, Seite 6:
„Geschäftsentwicklung – Die Tariferhöhungen lagen 2016 bei 2,46 %. Der Budgetanstieg betrug aufgrund bundesweiter Vorgabe 1,41 %. Mit dem restlichen Personalkostenanstieg wurden die Krankenhäuser alleingelassen. Dem Ortenau Klinikum verbleibt dadurch eine dauerhafte Unterfinanzierung von rd. 2,6 Mio. EUR. Angesichts dieser Rahmenbedingungen und verschiedener Einmaleffekte ist das Ergebnis 2016 erklärbar. Dies gilt umso mehr, wenn man bedenkt, dass seit Einführung der Budgetdeckelung die Tariflöhne weitaus stärker gestiegen sind als die Budgets. Die Tarifabschlüsse werden im Rahmen der Tarifautonomie zwischen den Gewerkschaften und den Arbeitgebern frei ausgehandelt. Die Steigerungsraten des Krankenhausbudgets werden hingegen vom Gesetzgeber zur Wahrung der Beitragssatzstabilität der gesetzlichen Krankenversicherungen vorgegeben. In der Übersicht erkennt man, dass zwischen 1995 und 2016 der Personalkostenanstieg 38 %-Punkte über dem Budgetanstieg lag. Der zunehmende Wettbewerb und die politischen Rahmenbedingungen treiben immer mehr Kliniken in die Verlustzone. Die Tarifentwicklung und steigende Sachkosten sorgten 2016 für eine weitere Verschärfung.“
Was zahlt das Land?
Für Investitionen wie z. B. Neubauten oder neue medizinische Großgeräte und Anlagen ist das jeweilige Bundesland zuständig. Hierbei wird zwischen Pauschal- und Einzelförderung unterschieden. Pauschalförderung erhalten Plankrankenhäuser in Abhängigkeit von ihrer jeweiligen Versorgungsstufe. Im Falle umfangreicher Investitionen können die Krankenhausträger zudem eine Einzelförderung beantragen. Hierfür müssen die betreffenden Maßnahmen in das Investitionsprogramm des Landes aufgenommen sein. Die Landesregierung entscheidet mit Blick auf die Haushaltslage, ob sie ihrer Pflicht zur Investitionsfinanzierung nachkommt.
Problemaspekte bei der Finanzierung durch das Land
Die Investitionsmittel, die die Länder zur Verfügung stellen, wurden in den letzten Jahren immer weniger. Laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) finanzierten die Bundesländer im Jahr 2015 zwar Investitionsmaßnahmen mit rund 2,8 Milliarden Euro, allerdings bedarf allein die Erhaltung des aktuellen Bestands rund 6 Milliarden Euro. Modernisierungsmaßnahmen sind hierbei noch nicht berücksichtigt. Viele Investitionen müssen daher von Krankenhäusern selbst finanziert werden – von 2004 bis 2009 ist dieser Anteil von rund 33 Prozent auf 54 Prozent gestiegen. Das dazu benötigte Geld müssen Krankenhäuser an anderer Stelle einsparen. Vor allem für kleine Häuser ohne medizinische Zentren und mit niedrigen Patientenzahlen wird die Situation zunehmend problematischer.
Lösungsansätze der Politik
Die Bundesregierung will die Länder bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung unterstützen. Beispielsweise hat sie die freiwillige Einführung sogenannter Investitionspauschalen beschlossen. Zudem ist ein Restrukturierungsfonds geplant. Mit dessen Hilfe sollen die Konzentration medizinischer Angebote an zentralen Standorten, der Abbau von Überkapazitäten sowie die Umwandlung von Krankenhäusern in ambulante Versorgungsreinrichtungen unterstützt werden.
